Le cardiopatie ad impronta aritmica sono delle malattie di cuore che hanno come sintomo prevalente le aritmie. Hanno quasi tutte una base genetica e sono fondamentalmente il prolasso della valvola mitrale, la sindrome del QT lungo, la sindrome dell’ST sopraslivellato nella precordiali destro (“sindrome di Martini-Nava-Thiene” o “sindrome di Brugada”), la cardiomiopatia ipertrofica, le aritmie ventricolari polimorfe da sforzo, le miocarditi acute e croniche, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro.

Esistono poi numerose aritmie che non trovano una spiegazione in una patologia cardiaca e sono per questo definite “idiopatiche”. L’Associazione Giovani e Cuore Aritmico è un’associazione Onlus che apre le porte a tutte le persone, e soprattutto ai giovani con questo tipo di aritmie ma che ha focalizzato la sua attenzione, per motivi storici, data l’elevata frequenza di questa malattia nei giovani, sulla “Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro”.

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO: DOMANDE E RISPOSTE

D: Che cos’è la Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro?

R: La Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è una malattia cardiaca che provoca aritmie e che di solito è caratterizzata da alterazioni del ventricolo destro. La sua definizione nasce dal fatto che è una CARDIOMIOPATIA (= malattia che interessa il muscolo cardiaco), è ARITMOGENA (in quanto provoca aritmie) e si localizza prevalentemente nel VENTRICOLO DESTRO.

D: Qual’ è la causa della malattia?

R: E’ ormai chiaro che si tratta di una malattia GENETICA e quindi FAMILIARE, eccetto nei casi nei quali il soggetto affetto presenta una mutazione ex-novo (=non presente in nessuno dei due genitori). Finora sono stati identificati 11 GENI-MALATTIA Nella maggior parte di casi la malattia viene trasmessa con modalità AUTOSOMICA DOMINANTE, il che significa che se uno dei due genitori è portatore di questa malattia ogni figlio ha il 50% di probabilità di ereditare la mutazione del gene-malattia. Ereditare la mutazione non vuol dire automaticamente essere ammalati, bensì essere a rischio di sviluppare la malattia. Questo dipende dal grado di penetranza del gene nei soggetti con la mutazione: se la penetranza è alta la probabilità di ammalarsi è elevata, se è bassa la malattia può non manifestarsi per tutta la vita (=soggetto portatore-sano di malattia). Perciò se per alcuni pazienti la presenza di altri casi di malattia nella propria famiglia è chiara, per altri non è evidente. Ciò è dovuto al fatto che spesso le famiglie hanno pochi membri esaminati dal punto di vista medico, essendosi perso il contatto con altri rami della famiglia.

D: Ereditare dal genitore la mutazione del gene-malattia non significa quindi automaticamente ereditare la malattia?

R: In numerosi casi avviene che la malattia non si esprime e gli esami cardiologici sono negativi. Tuttavia bisogna considerare che in genere i segni clinici della Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro insorgono nell’adolescenza e nella prima giovinezza (15-25 anni) per cui è raro trovare persone ammalate in tenera età ed è necessario fare dei controlli periodici per valutare un’eventuale insorgenza della malattia nel tempo.

D: Perché compaiono le aritmie e le alterazioni cardiache?

R: Il cuore è costituito normalmente da cellule disposte in maniera ordinata ed unite tra loro da delle giunzioni, chiamate appunto giunzioni intercellulari. Nei pazienti affetti dalla Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro la mutazione genetica induce la produzione di proteine cardiache difettose che a lungo andare provocano il danneggiamento e la distruzione delle Tuttavia questo processo di solito NON riguarda tutte le cellule cardiache ma si distribuisce a macchia di leopardo; ne risulta che aree con sostituzione di fibrosi e grasso possono essere circondate da aree di cellule cardiache normali. Il danno delle cellule cardiache può portare da una parte alla dilatazione del ventricolo destro (vedi figura) e dall’altra favorire l’insorgenza delle aritmie, dovute proprio alla disomogeneità tra cellule normali e cellule sostitutive.

FIGURA 1: cuore normale. Legenda: AS: atrio sinistro); VS: ventricolo sinistro; AD: atrio destro, VD: ventricolo destro.

FIGURA 2: cuore in soggetto con una forma di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro. Rispetto alla figura precedente, il ventricolo destro appare dilatato. Inoltre caratteristica della malattia è la presenza di alterazioni della contrazione di questo ventricolo. Legenda: AS: atrio sinistro); VS: ventricolo sinistro; AD: atrio destro, VD: ventricolo destro.

D: Perché mutazioni dei geni-malattia provocano questa malattia?

R: Tre dei geni finora identificati codificano per tre proteine, chiamate Plakofilina, Desmoplakina e Plakoglobina, che sono localizzate nelle giunzioni intercellulari. In presenza di mutazioni queste proteine sono “difettose” e possono provocare la rotture delle giunzioni e quindi il danno delle cellula del cuore. Un quarto gene, chiamato TGFbeta 3, sembra essere causa di aumentata fibrosi. Infine, mutazioni del gene RyR2 provocano un aumento del calcio intracellulare durante lo sforzo che danneggia la cellula cardiaca e contemporaneamente la rende elettricamente instabile.

D: Dato che le proteine mutate sono presenti nelle cellule cardiache di tutto il cuore, perché la malattia riguarda soprattutto il ventricolo destro?

R: Sembra che la causa sia il diverso spessore dei due ventricoli. Infatti la parete del ventricolo destro è più sottile di quella sinistra e dato che il danno sembra procedere dagli strati più esterni (=epicardici) a quelli più interni (=endocardici) del muscolo cardiaco, un danno anche modesto porta alla distruzione di un numero particolarmente elevato di cellule cardiache in grado di dare il quadro clinico della malattia.

D: Quali sono i sintomi della Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?

I sintomi principali sono:

• Cardiopalmo: sensazione di battito irregolare, in cui il normale ritmo cardiaco regolare viene interrotto da un battito anticipato seguito poi da una pausa. A volte il battito anormale può essere veloce e fastidioso.
• Sincope: perdita improvvisa di coscienza con caduta a terra. La sincope può essere dovuta ad un’aritmia veloce del cuore. Quando l’aritmia è particolarmente grave può portare a morte improvvisa
• Scompenso cardiaco: questo sintomo è molto meno comune delle aritmie e compare quando la malattia è estesa

NB: L’IMPORTANZA E LA GRAVITÀ DEI SINTOMI È MOLTO VARIABILE TRA I SOGGETTI AFFETTI, PER CUI OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE VALUTATO SINGOLARMENTE

D: Quali sono gli esami da fare per fare diagnosi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?

R: La diagnosi viene posta seguendo il seguente protocollo:

• Raccolta dettagliata della storia familiare e personale
• Elettrocardiogramma (ECG)
• Ricerca dei potenziali tardivi
• Elettrocardiogramma Holter (ECG Holter)
• Test da sforzo al cicloergometro
• Ecocardiogramma
• Risonanza Magnetica Nucleare (in casi selezionati)
• Angiografia e biopsia endomiocardica (in casi selezionati)
• Studio elettrofisiologico (in casi selezionati)

Raccolta dettagliata della storia familiare e personale

Si tratta di ricostruire la storia clinica della famiglia. Qualche familiare, anche appartenente ad una o due generazioni precedenti, soffre o soffriva di aritmie? Qualcuno sveniva spesso? Qualcuno ha manifestato una sincope o è morto improvvisamente in giovane età?

Elettrocardiogramma (ECG)

Si tratta di un esame che valuta la trasmissione del segnale elettrico del cuore e che viene ottenuto ponendo degli elettrodi sulla parete toracica e sugli arti. Nella Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro l’ECG può mostrate delle alterazioni del segnale che riflettono l’alterazione del muscolo cardiaco. In alcuni pazienti tuttavia l’ECG può essere normale o presentare delle alterazioni minori.

Ricerca dei potenziali tardivi (signal-averaged ECG: SAECG)

Si tratta di un elettrocardiogramma particolare che esamina il segnale elettrico cardiaco e valuta la presenza di una disomogeneità della conduzione elettrica, che può essere dovuta anche in questo caso all’alterazione del muscolo cardiaco.

Elettrocardiogramma delle 24 ore secondo Holter

Questo esame consiste in una registrazione continua del battito cardiaco per 24 ore.In questo modo può essere registrata e quantificata l’eventuale presenza di aritmie cardiache.

Test da sforzo al cicloergometro

Si tratta di un esame che valuta l’ECG e la pressione arteriosa durante lo sforzo. Viene di solito eseguito su una bicicletta fissa o sul tappeto rotante. Nella Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro questo test serve soprattutto per valutare come si comportano le aritmie durante lo sforzo (le aritmie scompaiono con lo sforzo? le aritmie sono provocate dalla sforzo?)

Ecocardiogramma

Questo esame utilizza gli ultrasuoni per valutare la morfologia del cuore, quindi la grandezza ed il movimento delle camere e delle valvole del cuore

Risonanza magnetica cardiaca

Questa tecnica permette di esaminare in dettaglio tutte le strutture del cuore. Inoltre è possibile distinguere la presenza di grasso ed eventualmente di fibrosi (in questo caso viene usato un mezzo di contrasto).

Cateterismo cardiaco

Questa procedura richiede un breve ricovero e consiste nella introduzione di un catetere attraverso l’arteria e la vena femorale. Il catetere poi viene spinto fino al cuore dove attraverso l’uso del contrasto si ottiene la visualizzazione delle arterie che irrorano il cuore, le coronarie, e dei ventricoli. Inoltre in casi selezionati durante la procedura è possibile ottenere un piccola BIOPSIA del muscolo cardiaco, che può poi essere analizzata al microscopio.

Studio elettrofisiologico

Come il cateterismo cardiaco, lo studio elettrofisiologico consistite nell’introduzione di cateteri nelle cavità cardiache. Con questo esame viene valutata in dettaglio l’attività elettrica del cuore anche con le nuove tecniche di mappaggio elettro-ananatomico del cuore (CARTO). Inoltre in alcuni casi è possibile eseguire l’ablazione

Perché è importante lo studio genetico nelle famiglie nelle quali sono presenti casi di Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?

Individuato il gene-malattia in una famiglia, si possono avere molti dati che ci aiuteranno nell’indagine clinica. In primo luogo verranno esclusi dal follow-up i soggetti che non presentano la mutazione ai quali potremo dire: siete sani. In secondo luogo verranno fatte indagini più frequenti nei soggetti con la mutazione, allo scopo di individuare l’eventuale comparsa o l’evoluzione.

Che terapia è indicata nei pazienti con Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro?

Al momento non esiste una terapia che agisca sull’eziologia (=causa) della malattia; l’attività fisica impegnativa sembra avere un ruolo nel favorire l’evoluzione della malattia stessa, per cui è controindicata. Esistono poi diversi farmaci antiaritmici che vengono normalmente usati per controllare le aritmie e nei casi in cui i farmaci siano inefficaci o siamo presenti aritmie particolarmente pericolose è indicato l’impianto del defibrillatore (ICD).

Prof. Andrea Nava
Clinica Cardiologica
Università degli Studi di Padova